Главе муниципального образования
				 Северский район
				_____________________________
                                                  ________________________
________________________
 ________________________
 ________________________
                                  (Ф.И.О. гражданина, место фактического
                                проживания, наименование и место нахождения
                                  юридического лица или индивидуального
                                           предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе земель или земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую

1. Заявитель     __________________________________________________        _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица с указанием
__________________________________________________________________    организационно-правовой формы или индивидуального предпринимателя,
 __________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина)
2. Реквизиты заявителя    __________________________________________________________________
                       (номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ,
__________________________________________________________________
                      ЕГРИП, ИНН, юридический адрес,
__________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)
3. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Категория земель, в состав которых входит земельный участок:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.   Категория   земель,   перевод   в  состав  которых  предполагается
осуществить __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Права на земельный участок: __________________________________________________________________
                                     (реквизиты правоустанавливающих,
____________________________________________________________________________________________________________________
правоудостоверяющих документов)
7. Обоснование перевода: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                     (причины необходимости перевода)
8. Заявитель (уполномоченное лицо) 
__________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
                    реквизиты доверенности, должность)

тел. _______________________________  e-mail ______________________________

"_____" _________________ 20____ г.
  (дата подачи заявления)

______________________   _______________________________________________
  (подпись заявителя)  М.П.          (Ф.И.О. полностью)